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Formulario de neuva paciente

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Nombre de personas que quiera autorizar para traer a su hijo/hija a consulta o tratamiento. La persona autorizada tiene que ser mayor de 18 años. Si no hay nadie favor de marcar NADIE.

Acepto que recivi una copia de la Politicia Financiera y de Privacidad .

Signature is required

Poner su nombre para firmar electronicamente


Liberacion de Expedientes Medicos

Enviar datos a

Idaho Falls Pediatrics 3067 Eagle Drive, Ammon, ID 83406 o fax a: (208) 552-7521

Desde

Por favor mandar la siguiente informacion

La libracion de Informacion Protegida sera para el siguiente proposito: (Enumere los propósitos específicos de la información de salud protegida se utilizará)


Fecha de Vencimiente

Entiendo que puedo revocar la autorizacion dando aviso por escrito a la direccion 2375 Coronado St. I.F. 83404

Entiendo que si revoco la autorizacion la clinica no podra dar mi Informacion Protegida (PHI).

Entiendo que no seran responsables del manejo que se le de a la informacion Medica una vez proporsinada a otro servicio de salud y tal vez no sera protegida por la ley Federal o Estatal.

La clinica no basara mi tratamiento o pago en la autorizacion de dicha Informacion Protegida (PHI).

Entiendo que tengo derecho a una copia de dicha informacion.

Entiendo que tengo derecho a no firmar la autorizacion.

Si tiene preguntas contractar a la Gerente de la clinica.

Signature is required

Poner su nombre para firmar electronicamente.

Determinantes Sociales

En nuestro esfuerzo por mejorar su experiencia, nuestra prática le agradecería que se tomara un momento para responder algunas preguntas. Esta información nos ayuda a tener un mejor enfoque en el paciente. Encierre en un círculo su respuesta para cada pregunta.






Intercambio de datos de salud de Idaho

Idaho Falls Pediatrics ha eligido participar en el Idaho Health Data Exchange también conocido como IHDE. Si no desea que su hijo participe en IHDE y decide no compartir su información médica con otros proveedores médica con otros proveedores médicos involuncrados en su cuidado, puede optar por no participar en cualquier momento. Para poder optar por no participar, debe completar y firmar el IHDE. Formulario "Solicitud para Restringir la Divulgación de Información Médica" y envíelo por correo a fax a IHDE. Recibirá una carta de confirmación al completar el formulario. También deberá contactar directamente a cualquier institución con la que desee restringir la información de su hijo. El formulario IHDE también está disponible en nuestra recepción y en línea. Si no completa este formulario, podemos compartir la información de salud protegida de su hijo con otros proveedores de atención médica participantes que participan en su atención a través de la interfaz de IHDE. Este es un intercambio de información de salud basado en Internet, muy seguro a nivel estatal, con el objetivo de mejorar la calidad y la coordinación de la atención médica en el estado de Idaho.

Gracias,

Idaho Falls Pediatrics